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慢性乙型肝炎特殊患者如何進行抗病毒治療？

慢乙肝特殊患者的抗病毒治療一直是臨床上十分關(guān)注的問題，特殊人群到底要不要進行抗病毒治療？如何進行抗病毒治療？

HBV相關(guān)失代償期肝硬化患者需要抗病毒治療嗎？如何進行抗病毒？

1、需要抗病毒治療

HBV相關(guān)失代償期肝硬化患者是指Child-Pugh分級為B或C級、出現(xiàn)肝性腦病、腹水或食管胃底靜脈曲張破裂出血等并發(fā)癥的肝硬化患者。一般建議失代償期肝硬化患者只要HBV DNA可檢出就應(yīng)進行抗病毒治療。大部分患者需終生治療。

2、應(yīng)優(yōu)先選擇強效低耐藥的核苷類似物治療

（1）各方案評價

恩替卡韋(ETV)和替諾福韋酯(TDF)：治療失代償期肝硬化患者，可長期有效抑制患者HBV，改善患者肝臟組織學(xué)及肝功能情況，降低患者肝硬化并發(fā)癥與HCC（原發(fā)性肝癌）發(fā)生率。

替比夫定(LdT)或拉米夫定(LAM)：治療6～12個月后可出現(xiàn)耐藥相關(guān)變異，部分肝硬化患者因耐藥變異導(dǎo)致肝病惡化。

阿德福韋酯(ADV)：單藥抑制HBV DNA作用較弱，而肝硬化患者HCC發(fā)生率下降與患者HBV DNA抑制程度相關(guān)，且失代償期肝硬化患者本身多存在不同程度的腎功能損傷，長期應(yīng)用ADV會使此類患者腎功能損傷幾率顯著增加。

LAM+ADV：ETV組治療48周與LAM+ADV組患者抑制HBV DNA作用相當(dāng)，但ETV組患者Child—Pugh改善率優(yōu)于LAM+ADV組，且血肌酐升高發(fā)生率顯著低于LAM+ADV組?；诖?，建議可考慮選擇LAM+ADV初始用于失代償期肝硬化患者抗病毒治療，但應(yīng)密切監(jiān)測患者腎功能等指標(biāo)。

（2）推薦建議

失代償期肝硬化患者應(yīng)優(yōu)先選擇強效低耐藥的ETV或TDF單藥治療；也可考慮選擇初始聯(lián)合LAM+ADV的方案，但需密切監(jiān)測患者腎功能等情況。在失代償期肝硬化患者抗HBV治療過程中需監(jiān)測HBV DNA載量、NAs耐藥、腎功能以及乳酸酸中毒等情況。

肝癌（HCC）患者需要抗病毒治療嗎？應(yīng)該如何抗病毒？

1、需要抗病毒治療

HBV相關(guān)HCC患者只要HBV DNA可檢測到，均應(yīng)采用抗病毒治療。抗病毒治療可抑制HBV、改善患者肝功能，減少或延緩HCC復(fù)發(fā)，延長患者生存時間。NAs抗病毒治療是降低HCC復(fù)發(fā)風(fēng)險的獨立危險因素。

HBsAg陽性的HCC患者，即使HBV DNA陰性，在接受肝動脈化療栓塞術(shù)、全身化療等免疫抑制治療后可出現(xiàn)HBV再激活。對于此類患者，在接受肝動脈化療栓塞術(shù)等治療前應(yīng)給予NAs，預(yù)防HBV再激活。

2、應(yīng)優(yōu)先選擇強效低耐藥的核苷類似物治療

推薦HBV相關(guān)HCC患者在恰當(dāng)選擇HCC治療措施的基礎(chǔ)上積極進行抗HBV治療，并且建議優(yōu)先選擇ETV或TDF抗病毒治療。

老年慢性乙型肝炎患者應(yīng)該如何進行抗病毒治療？

1、年齡不應(yīng)作為CHB抗病毒治療的禁忌證

有研究報道，ETV治療老年CHB患者與非老年CHB患者的病毒學(xué)應(yīng)答與安全耐受性相當(dāng)。因此，老年CHB患者的治療可參考一般CHB患者治療方案，年齡不應(yīng)作為CHB抗病毒治療的禁忌證。

2、老年患者抗病毒治療應(yīng)注意的問題

老年患者的治療應(yīng)綜合評估患者的治療意愿、治療風(fēng)險以及治療獲益情況，尤其是應(yīng)用IFNα治療的患者，應(yīng)綜合評估患者預(yù)期的生存情況、肝功能代償情況、對于可能的不良反應(yīng)耐受情況、合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病情況以及治療后可能的肝功能改善情況等。

推薦在治療過程中以及結(jié)束后密切監(jiān)測患者治療應(yīng)答情況、治療不良反應(yīng)，同時應(yīng)注意監(jiān)測患者血糖、腎臟功能、HCC的發(fā)生。

3、應(yīng)優(yōu)先選擇強效低耐藥的核苷類似物治療

老年CHB患者抗病毒治療應(yīng)綜合評估治療意愿、治療風(fēng)險以及治療獲益情況，建議優(yōu)先選擇ETV或TDF抗病毒治療。

免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥物治療的患者如何進行抗病毒治療？

HBsAg陽性患者應(yīng)用免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥物治療時，即使HBV DNA低于檢測下限且ALT正常，也應(yīng)在治療前2～4周開始進行NAs預(yù)防性治療，預(yù)防用藥應(yīng)選擇抑制HBV DNA作用迅速的藥物，如ETV或TDF。

對于HBsAg陰性、抗-HBc陽性患者，如需應(yīng)用強效免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥物，可酌情給予NAs預(yù)防治療以降低HBV再活動風(fēng)險；也可密切監(jiān)測患者HBV DNA和HBsAg，若出現(xiàn)陽性則應(yīng)及時加用抗病毒治療。

在化療或免疫抑制劑治療停止后，應(yīng)根據(jù)患者病情決定NAs停藥時間。如果患者基線HBV DNA≤5 log拷貝/ml，可考慮在免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥物治療結(jié)束后6個月停用預(yù)防治療；如果患者HBV DNA>5 log拷貝/ml，則應(yīng)繼續(xù)治療直至達到一般患者抗病毒治療停藥標(biāo)準(zhǔn)，方可考慮停藥。