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美國2018版AASLD乙肝指南內容速遞（二）：特殊類型HBV感染者的治療

2018年版AASLD乙肝指南包括以下幾個部分：①2016年版指南公布后的治療進展（特別是磷丙替諾福韋的應用）；②篩查、咨詢和預防；③特定病毒學和血清學檢測；④未治療患者的監(jiān)測；⑤特殊類型乙肝患者的治療，包括共感染其他病毒者、急性乙肝、接受免疫抑制治療者和移植受者。本期講述特殊類型乙肝患者的治療推薦。

HBV和HCV共感染患者的治療

1、所有的HBsAg陽性患者都應使用抗-HCV檢測檢查是否感染HCV。

2、如果存在HCV病毒血癥，有抗HCV治療指征。

3、按照AASLD乙肝指南中HBV單獨感染患者的建議，根據(jù)HBV DNA和ALT水平來決定是否治療HBV感染。

4、HBsAg陽性患者在接受抗HCV的DAA治療期間，有HBV DNA和ALT復燃的風險，對于不滿足治療標準的患者，應在治療期間以及治療后3個月，每4~8周監(jiān)測HBV DNA水平。

5、HBsAg陰性、抗-HBc陽性患者在接受抗HCV的DAA治療期間，出現(xiàn)HBV再激活的風險很小。應在基線、治療結束和隨訪時監(jiān)測ALT水平，對于治療期間或者治療后ALT水平升高或無法恢復正常的患者應檢查HBV DNA和HBsAg。

HBV和HDV重疊感染患者的治療

1、推薦HIV陽性患者、靜脈毒癮者、男男性行為者、有性傳播疾病風險者以及來自HDV高流行地區(qū)的移民篩查抗-HDV。HBV DNA水平低和ALT水平升高的患者也許可考慮HDV篩查。如果對是否需要檢查存在任何不確定，推薦初始檢測抗-HDV。

2、有感染HDV風險者，推薦定期復查。

3、抗-HDV陽性患者應定期檢測HDV RNA和HBV DNA。

4、HDV RNA水平和ALT水平升高的患者推薦使用Peg-IFN-α治療12個月。

5、如果HBV DNA水平升高，可以同時使用選核苷（酸）類似物（NA）--恩替卡韋、富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）或丙酚替諾福韋（TAF）治療。

6、由于HDV復發(fā)率高，若在治療后出現(xiàn)ALT升高，有必要評估是否發(fā)生HDV復發(fā)。

7、鑒于現(xiàn)有治療的療效有限，將患者轉到有途徑進行試驗性治療的專科中心是合理的。

HBV和HIV共感染患者的治療

1、所有的HBV和HIV共感染患者，不管CD4細胞計數(shù)多少，均應啟動抗逆轉錄酶治療（ARVT）。ARVT方案應包括兩種有抗HBV活性的藥物。具體而言，ARVT方案的基礎應為TDF或TAF加拉米夫定或恩曲他濱。

2、已經接受有效ARVT治療但方案中不包括有抗HBV活性的藥物的患者，應將治療更改為包括TDF或TAF和恩曲他濱或拉米夫定的方案。如果患者正在使用的ARVT能達到完全抑制，或者使用恩替卡韋也是合理的。

3、改變ARVT方案，如果沒有使用另一種抗HBV藥物進行替代的話，不可停用有效抗HBV的藥物。

4、使用包括TDF-恩曲他濱的方案時，如果肌酐清除率＜50 mL/min，則需要調整劑量，并且這種方案不推薦用于肌酐清除率＜30 mL/min的患者。

接受免疫抑制或細胞毒藥物治療的患者

1、在啟動任何免疫抑制治療、細胞毒性治療或免疫調節(jié)治療前，所有的患者都應檢測HBsAg和抗-HBc（總水平或IgG水平）。

2、HBsAg陽性、抗-HBc陽性患者，在免疫抑制治療或細胞毒性治療前應啟動預防性抗HBV治療。

3、HBsAg陰性、抗-HBc陽性患者，需仔細監(jiān)測ALT、HBV DNA和HBsAg，需要時給予治療。不過接受抗-CD20（如利妥昔單抗）治療或接受干細胞移植的患者除外，這類人群推薦預防性抗HBV治療。

4、當有應用指征時，應盡可能早地在開始免疫抑制治療前啟動預防性抗HBV治療，或至少是同時進行。一旦開始預防性抗HBV治療，治療應持續(xù)免疫抑制治療的整個用藥期間以及用藥結束后至少6個月（接受抗-CD20治療者為至少12個月）。

5、應選高耐藥屏障的抗HBV藥物（恩替卡韋、TDF或TAF）而非低屏障藥物。

6、對于沒有進行預防性治療而是接受監(jiān)測的患者，應每1~3個月檢測HBV DNA水平?？笻BV治療結束后，應對患者進行長達12個月的監(jiān)測。

有癥狀的急性乙肝患者的治療

1、急性乙型肝炎患者僅在有急性肝衰竭或病程持久、病情重（表現(xiàn)為總膽紅素＞3 mg/dL或直接膽紅素＞1.5 mg/dL，INR＞1.5，肝性腦病或腹水）時有抗病毒治療適應證。

●恩替卡韋、TDF或TAF為選抗病毒藥物。

●治療應持續(xù)至確認獲得HBsAg清除；在接受肝移植的患者中，療程不確定。

2、禁用Peg-IFN。

3.6~12個月后未能清除HBsAg、診斷為慢乙肝的患者，應按照慢乙肝指南繼續(xù)管理。

肝移植受者慢性乙肝患者的治療

1、接受肝移植的患者若HBsAg為陽性，不管移植術前的HBeAg狀態(tài)和HBV DNA水平如何，均應使用NA預防性抗病毒治療，聯(lián)合或不聯(lián)合移植后注射HBIG。

●不應單獨使用HBIG治療。

●恩替卡韋、TDF和TAF由于長期應用的耐藥率低，為選抗病毒藥物。

2、HBIG的應用推薦采取個體化的方案。低?；颊邞?~7天或不應用HBIG都是合理的。對于肝移植后疾病進展風險高的患者，例如共感染HDV或HIV的患者，聯(lián)合應用抗病毒治療和HBIG可能是好的策略。

3、對于供肝為HBsAg陰性但抗-HBc陽性的HBsAg陰性受者，所有人都應接受長期抗病毒治療以預防病毒再激活。盡管拉米夫定曾成功在這種情況下應用，但恩替卡韋、TDF和TAF為選方案。

4、預防性治療應是終生的。

非實體器官移植受者乙肝的管理

1、所有接受非肝臟器官移植的移植受者，都應檢測HBsAg、抗-HBc和抗-HBs，評估是否感染HBV以及是否有免疫力?？?HBs陰性患者移植前應接種乙肝疫苗。

2、所有HBsAg陽性的器官移植受者均應接受終生抗病毒治療，以預防或治療移植后的HBV再激活。

3、替諾福韋（TAF和TDF）和恩替卡韋由于長期應用的耐藥率低，為選抗病毒藥物。

4、HBsAg陰性、抗-HBc陽性非肝移植受者應監(jiān)測HBV再激活，不進行預防性治療；或者可考慮在免疫抑制程度大的階段即初6~12個月進行抗病毒治療。

5、HBsAg陰性、抗-HBc陽性非肝移植受者，若移植物的抗-HBc為陽性，應監(jiān)測是否感染HBV，不進行預防性治療。

6、任何不治療、監(jiān)測HBV再激活的非肝臟移植受者應在移植后的第一年每3個月檢測ALT和HBV DNA，以及在接受去T細胞治療（如抗胸腺細胞球蛋白）之后檢測ALT和HBV DNA。