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2018AASLD乙型肝炎指南：慢性乙型肝炎預(yù)防、診斷和治療的進(jìn)展（一）

2018年美國肝病學(xué)會(huì)的乙型肝炎指南是對2016年美國肝病學(xué)會(huì)的慢性乙型肝炎治療實(shí)踐指南的完善，及對2009年以來的HBV指南的更新。2018慢性乙型肝炎指南的更新內(nèi)容包括 ：(1) 自 2016 HBV 指南發(fā)布后的治療情況的進(jìn)展（尤其是使用替諾福韋艾拉酚胺進(jìn)行的治療）； (2) 關(guān)于篩查、咨詢和預(yù)防的指導(dǎo)； (3) 特定病毒和血清學(xué)測試；(4)未治療患者的監(jiān)測；(5) 特殊類型乙型肝炎患者的治療, 包括合并感染其他病毒者、急性乙型肝炎患者、接受免疫抑制治療的患者和肝移植受者。

2018年美國肝病學(xué)會(huì)的乙型肝炎指導(dǎo)在乙型肝炎患者篩查、預(yù)防、診斷以及臨床管理方面提供了數(shù)據(jù)支持性的策略。與2016年指南不同的是，2018年指南未行系統(tǒng)評價(jià)，亦未應(yīng)用GRADE分級系統(tǒng)評價(jià)證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度，而是基于以下幾方面由專家組共識發(fā)展而來：（1）審查和分析已發(fā)表的相關(guān)文章；（2）世界衛(wèi)生組織對慢性乙型肝炎患者預(yù)防、護(hù)理和治療方面的指導(dǎo)；（3）作者們管理急、慢性乙型肝炎患者的經(jīng)驗(yàn)。

一、乙肝的篩查、咨詢和預(yù)防

1、HBV感染篩查的推薦意見

（1）篩查應(yīng)同時(shí)檢測HBsAg和抗-HBs。

（2）推薦篩查人群包括：

①出生在血清HBsAg陽性率≥2%的國家的人群；

②父母出生于HBV高流行地區(qū)（≥8%）且在嬰兒時(shí)期未接種疫苗的美國出生人群；

③孕婦；

④需要接受免疫抑制劑治療的人群；

⑤以及其他高危人群。

（3）篩查的人群中，抗-HBs陰性者應(yīng)接種疫苗。

（4）通常不推薦篩查抗-HBc以判斷既往感染，

但對于：①HIV感染者；②將接受抗HCV治療、抗癌治療、免疫抑制劑治療、腎臟透析的患者；③以及獻(xiàn)血（或器官捐獻(xiàn)）的人群而言，篩查抗-HBc十分重要。

2、HBsAg陽性人群咨詢的推薦意見

（1）需告知HBsAg陽性人群如何預(yù)防將HBV傳播給他人的相關(guān)知識。

（2）針對HBsAg陽性的醫(yī)護(hù)人員及學(xué)生：

①不能因患有乙型肝炎而被排除在培訓(xùn)和執(zhí)業(yè)之外。

②僅當(dāng)HBsAg陽性的醫(yī)護(hù)人員和學(xué)生的操作具有暴露傾向，才推薦他們向所在單位的專家組尋求咨詢和建議。

◆ 若其血清HBV DNA＞1,000 IU/mL，則不應(yīng)從事具有暴露傾向的操作；但若血清HBV DNA降低并維持在1,000 IU/mL以下時(shí)，則可進(jìn)行具有暴露傾向的操作。

（3）除在日托中心、學(xué)校、體育俱樂部和露營場所采取綜合常規(guī)預(yù)防措施外，社區(qū)感染HBV的兒童無需特殊管理。

（4）HBV感染者應(yīng)禁止或限制飲酒。

（5）建議控制體重并治療代謝相關(guān)疾?。ò刂蒲羌把惓＃?，以預(yù)防并發(fā)代謝綜合征和脂肪肝。

3、HBsAg陰性、抗-HBc陽性（伴或不伴抗-HBs陽性）人群咨詢的推薦意見

（1）不推薦常規(guī)篩查抗-HBc，但HIV感染者、將接受抗HCV治療和免疫抑制劑治療的人群除外。

（2）抗-HBc陽性伴HBsAg陰性人群通過性接觸或親密接觸途徑均無傳播HBV的風(fēng)險(xiǎn)。

（3）單純抗-HBc陽性者和來自HBV低流行地區(qū)且無HBV感染危險(xiǎn)因素者應(yīng)接種全系列的乙肝疫苗。

（4）單純抗-HBc陽性且有感染乙型肝炎危險(xiǎn)因素者不推薦接種疫苗，除非他們合并HIV感染或免疫功能不全。

4、孕婦咨詢的推薦意見

（1）妊娠期接種乙肝疫苗是安全的，無HBV免疫或未感染HBV的孕婦應(yīng)接種疫苗。

（2）HBsAg陽性的孕婦應(yīng)進(jìn)一步檢查（如ALT、HBV DNA、如有指征行影像學(xué)篩查HCC）并確定是否需抗病毒治療。

（3）符合標(biāo)準(zhǔn)抗病毒治療指征的婦女應(yīng)接受治療。不符合標(biāo)準(zhǔn)治療指征但妊娠中期HBV DNA＞200,000 IU/mL的孕婦應(yīng)考慮抗病毒治療，以阻斷母嬰傳播。

（4）未接受抗病毒治療以及分娩時(shí)或產(chǎn)后早期停止抗病毒藥物的HBV感染孕婦，應(yīng)在產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)密切監(jiān)測肝炎復(fù)燃和血清學(xué)轉(zhuǎn)換情況。應(yīng)堅(jiān)持長期隨訪以評估未來是否需要治療

（5）高病毒載量的HBsAg陽性孕婦行羊水穿刺術(shù)有潛在的母嬰傳播HBV風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)權(quán)衡利弊。

（6）HBV相關(guān)性肝硬化的孕婦應(yīng)納入高危產(chǎn)科實(shí)踐管理范疇，需接受富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）治療，以預(yù)防肝硬化失代償。

（7）需評估HBV感染孕婦性伴侶的HBV感染或免疫情況，適時(shí)接種乙肝疫苗。

（8）不禁止母乳喂養(yǎng)。

5、預(yù)防慢性HBV感染者傳播乙型肝炎的推薦意見

（1）接種乙肝疫苗安全性極高，采取“0、1、6”的三針接種方案，即第一針接種后1個(gè)月和6個(gè)月分別接種第二針和第三針（同步或不同步接種甲肝疫苗）。

◆亦可對成人應(yīng)用甲型乙型肝炎聯(lián)合疫苗（Twinrix?）行四針接種方案，在第一針接種后7天、21-30天以及12個(gè)月分別接種第二針、第三針和第四針。

◆用于成人的兩針接種方案（0月和1月各一針）的乙肝疫苗（HEPLISAV-B?）已獲批上市。

（2）HBV感染者的性伴侶和家庭親密接觸者為HBsAg和抗-HBs陰性時(shí)，應(yīng)接種乙肝疫苗。

（3）若新生兒的母親感染HBV，則新生兒應(yīng)在分娩后注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）和接種乙肝疫苗并完成后續(xù)疫苗接種。若嬰幼兒的母親為HBsAg陽性，則嬰幼兒應(yīng)在9-15個(gè)月齡行疫苗接種后檢測。

（4）醫(yī)護(hù)人員、慢性HBV感染者的性伴侶、長期血液透析者及免疫功能不全者（包括HIV感染者）應(yīng)在接種后一針疫苗后1-2個(gè)月檢測疫苗應(yīng)答情況。

（5）對初次系列疫苗接種無應(yīng)答者來說，建議再次行三針方案的疫苗接種，并對免疫功能不全者（包括合并肝硬化的患者），可加倍劑量接種疫苗。

（6）建議每年對長期血液透析患者中的疫苗應(yīng)答者進(jìn)行隨訪檢測。

（7）除免疫功能不全人群外，不推薦接種加強(qiáng)疫苗。

二、慢乙肝的特定診斷檢測

特定血清學(xué)與病毒學(xué)檢測方法應(yīng)用的推薦意見

（1）定量HBV DNA檢測對指導(dǎo)治療決策至關(guān)重要，包括治療的啟動(dòng)以及評估患者對抗病毒治療的應(yīng)答情況。

（2）HBsAg定量檢測有助于管理接受聚乙二醇干擾素（peg-IFN）治療的患者，但不推薦用于慢性乙型肝炎患者的常規(guī)檢測或隨訪。

（3）對于那些考慮應(yīng)用聚乙二醇干擾素（peg-IFN）治療的患者來說，HBV基因型檢測是有益的。因?yàn)榛蛐虯型和B型患者的HBeAg和（或）HBsAg消失率高于基因C型和D型。然而，HBV基因型檢測不推薦用于慢性乙型肝炎患者的常規(guī)檢測或隨訪。

（4）不推薦對抗病毒初治患者行耐藥檢測。

耐藥檢測對：①抗病毒經(jīng)治患者；②經(jīng)核苷（酸）類似物治療仍有持續(xù)病毒血癥的患者；③或治療過程中發(fā)生病毒學(xué)突破的患者，是有益的。

三、未進(jìn)行抗病毒治療患者的隨訪

尚未接受治療的慢性HBV感染者監(jiān)測的推薦意見

（1）慢性乙型肝炎是一種動(dòng)態(tài)性疾病。未接受治療者應(yīng)定期檢測，以明確治療指征。

（2）ALT持續(xù)正常的HBeAg陽性者應(yīng)每隔3-6個(gè)月檢測一次ALT。若ALT水平高于正常值上限，則應(yīng)增加ALT和HBV DNA檢測的頻率。應(yīng)每隔6-12個(gè)月檢測一次HBeAg。

（3）HBV DNA＞20,000 IU/mL且ALT40歲且年輕時(shí)已感染HBV（即感染時(shí)間長）者，應(yīng)行肝活檢，以評估肝臟組織學(xué)病變的嚴(yán)重程度。

①肝活檢是同時(shí)評估肝纖維化和肝臟炎癥的方法。若活檢標(biāo)本提示中度或重度炎癥（A2或A3）或顯著肝纖維化（≥F2），則建議治療。

②評估纖維化的替代方法包括彈性成像（選）和肝纖維化生物學(xué)標(biāo)志物（如：FIB-4/ FibroTest?）。若這些非侵入性檢查提示顯著肝纖維化（≥F2），則建議治療。

（4）HBV DNA＞2,000 IU/mL且ALT在1-2倍正常值上限的HBeAg陰性者，尤其年齡>40歲且年輕時(shí)即感染HBV（感染時(shí)間長）者，應(yīng)行肝活檢，以評估肝臟組織學(xué)病變的嚴(yán)重程度。

①肝活檢是同時(shí)評估肝纖維化和肝臟炎癥的方法。若活檢標(biāo)本提示中度或重度炎癥（A2或A3）或顯著肝纖維化（≥F2），則建議治療。

②評估纖維化的替代方法包括彈性成像（選）和肝纖維化生物學(xué)標(biāo)志物（如：FIB-4/ FibroTest?）。若這些非侵入性檢查提示顯著肝纖維化（≥F2），則建議治療。

（5）HBV DNA＜2,000 IU/mL且ALT正常（女性≤25 U/L，男性≤35 U/L）的HBeAg陰性者，應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后的第一年內(nèi)每隔3個(gè)月檢測一次ALT和HBV DNA，以確定是否為非活動(dòng)性慢性乙型肝炎，建議此后每隔6-12月檢測一次ALT和HBV DNA。如果有經(jīng)濟(jì)方面的限制，可僅檢測ALT；當(dāng)ALT超過正常值上限，應(yīng)縮短ALT和HBV DNA檢測間隔至每隔3-6個(gè)月一次。

（6）對于HBV DNA＜2,000 IU/mL但ALT升高者，建議檢查其他原因?qū)е碌母闻K疾病，包括但不限于HCV、HDV、藥物毒性、非酒精性脂肪肝、酒精或自身免疫性肝病等。

（7）非活動(dòng)期慢性乙型肝炎患者應(yīng)每年評估HBsAg消失情況。

（8）HBsAg持續(xù)轉(zhuǎn)陰者不再需常規(guī)監(jiān)測ALT及HBV DNA。

對于：①肝硬化患者；②直系親屬有HCC病史者；③或感染HBV時(shí)間較長者（年輕時(shí)即感染HBV的女性＞40歲、男性＞50歲），應(yīng)監(jiān)測HCC。

四、肝細(xì)胞癌的篩查

HBsAg陽性人群HCC篩查的推薦意見

（1）建議所有HBsAg陽性的肝硬化患者應(yīng)每隔6個(gè)月檢查一次肝臟超聲，聯(lián)合或不聯(lián)合檢測甲胎蛋白均可。

（2）建議有HCC高危風(fēng)險(xiǎn)的成年HBsAg陽性者（包括40歲以上的亞裔男性或非裔美國男性、50歲以上亞裔女性）、直系親屬有HCC病史者或感染HDV者應(yīng)每隔6個(gè)月檢查一次肝臟超聲，聯(lián)合或不聯(lián)合檢測甲胎蛋白均可。

（3）尚無充分?jǐn)?shù)據(jù)鑒定兒童HCC高危人群。

然而，建議①重度肝纖維化或肝硬化的HBsAg陽性兒童或青少年；②直系親屬有HCC病史的HBsAg陽性兒童或青少年，每隔6個(gè)月檢查一次肝臟超聲，聯(lián)合或不聯(lián)合檢測甲胎蛋白均可。

（4）建議居住地區(qū)無超聲檢查設(shè)備的HBsAg陽性HCC高危人群每隔6個(gè)月檢測一次甲胎蛋白。