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美國2018版AASLD乙肝指南內容速遞（三）：HBV感染的篩防查及其他

前兩期美國2018版AASLD乙肝指南內容速遞主要講述了慢乙肝的治療更新和乙肝特殊人群的治療，本期的內容將圍繞HBV感染的篩查、咨詢和預防、不治療人群的監(jiān)測以及特定病毒學方法和血清學方法的應用等展開。

HBV感染的篩查

1、篩查HBV感染時，HBsAg和抗-HBs都應檢測。

2、建議以下人群接受HBV感染的篩查：HBsAg血清流行率≥2%的國家的人群，父母出生于HBV高流行地區(qū)（≥8%）、嬰兒時期未接種疫苗的美國出生人群，孕婦，需要進行免疫抑制治療者以及高危人群。

3、抗-HBs陰性人群應接種疫苗。

4、不推薦常規(guī)篩查抗-HBc以判斷既往感染，但對于HIV感染者，即將接受抗HCV治療、抗癌治療或其他免疫抑制治療或腎臟透析者，以及獻血員（如果有可能，還包括器官捐贈者），這項檢查十分重要。

HBsAg陽性人群的咨詢建議

1、應告知HBsAg陽性人群如何預防將HBV傳染給他人。

2、對于HBsAg陽性的醫(yī)療工作者和學生：

●不能因為他們感染HBV就不讓其接受培訓或從事醫(yī)療工作。

●HBsAg陽性的醫(yī)療工作者和學生，僅當其工作需要進行有暴露可能的操作時，推薦到其所在機構的專家評定小組尋求咨詢和建議。如果其血清HBV DNA超過1000 IU/mL，不應進行有暴露可能的操作，但若其HBV DNA水平下降并維持在1000 IU/mL以下，可重新繼續(xù)這些流程。

3、社區(qū)HBV感染的兒童除采取日托中心、學校、運動俱樂部和活動營等的綜合預防措施外，無需進行特殊的安排。

4、建議HBV感染者戒酒或僅少量飲酒。

5、建議保持健康體重，治療代謝性疾?。ò刂铺悄虿『脱蓙y），以預防同時發(fā)生代謝性綜合征和脂肪肝。

HBsAg陰性和抗-HBc陽性（抗-HBs陰性或陽性）人群的咨詢建議

1、除HIV感染者或即將接受抗HCV治療或免疫抑制治療的人群，不推薦常規(guī)篩查抗-HBc。

2、抗-HBc陽性而HBsAg陰性者沒有傳播HBV的風險，不管是通過性途徑還是密切接觸途徑。

3、僅為抗-HBc陽性和來自HBV低流行率地區(qū)的人群，沒有HBV感染危險因素，應全程接種乙肝疫苗。

4、僅為抗-HBc陽性、有感染HBV風險因素者，不推薦接種疫苗，除非其為HIV陽性或免疫功能低下。

妊娠婦女的咨詢

1、孕婦接種乙肝疫苗是安全的，對HBV無免疫力或未感染HBV的孕婦應接種乙肝疫苗。

2、妊娠期間發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性的婦女應進一步檢查（ALT、HBV DNA，如果有指征還需進行HCC影像學篩查），并確定是否需要抗病毒治療。

3、符合乙肝治療標準適應證的婦女應接受治療。不滿足標準適應證，但在第二孕期HBV DNA＞200000 IU/mL的孕婦應考慮治療，以預防母嬰傳播。

4、未接受抗病毒治療的，以及在分娩時或分娩后早期停止抗病毒治療的HBV感染孕婦，應在分娩后密切監(jiān)測6個月，觀察有無肝炎復燃和血清學轉換。應繼續(xù)長期隨訪，評估是否需要進一步治療。

5、針對HBsAg陽性、高病毒載量的孕婦，討論羊膜腔穿刺的獲益與風險時，應考慮HBV母嬰傳播的潛在風險。

6、感染HBV且伴有肝硬化的妊娠婦女應在高危產科管理，使用富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）治療以預防失代償。

7、妊娠期間發(fā)現(xiàn)感染HBV的婦女，其性伙伴應檢測是否感染HBV或是否對HBV有免疫力，適當時接種乙肝疫苗。

8、不禁母乳喂養(yǎng)。

慢性感染HBV者傳播HBV的預防

1、乙肝疫苗有非常好的安全數(shù)據，按照0、1、6月三針方案接種（聯(lián)合或不聯(lián)合接種甲肝疫苗）。成人也可接種甲肝和乙肝聯(lián)合疫苗（Twinrix），0、7、21~30天、12月，共4針。近，用于成人的0、1月兩針方案（HEPLISAV-B）獲得了批準。

2、與HBV感染者有性接觸或家庭接觸者，若HBsAg和抗-HBs為陰性，應接種乙肝疫苗。

3、母親為HBV感染者的新生兒應在出生后注射HBIG并接種乙肝疫苗且完成推薦接種流程。母親為HBsAg陽性的嬰兒應在9~15月齡時進行疫苗接種后的檢測。

4、醫(yī)療工作者、慢性HBV感染者的性伙伴、長期血液透析患者和免疫功能缺陷者（包括感染HIV者）應在接種后一針疫苗后1~2個月檢測對疫苗的應答。

5、對次疫苗接種流程無應答者，推薦重復接種一次3針方案，免疫功能缺陷患者劑量加倍，其中也包括肝硬化患者。

6、對于長期血液透析的患者，推薦每年隨訪檢測對疫苗的應答。

7、除免疫功能缺陷人群，不推薦加強接種。

特定血清學和病毒學方法的應用

1、定量HBV DNA檢測是指導治療決策所必需的，包括治療的啟動和評估患者對抗病毒治療的應答。

2、HBsAg定量可用于接受聚乙二醇干擾素（Peg-IFN）治療的患者的管理。不推薦常規(guī)定量檢測HBsAg或將其用于慢乙肝患者的隨訪。

3、考慮Peg-IFN治療的患者，HBV基因分型是有用的，因為A型和B型的HBeAg和/或HBsAg消失率高于C型和D型，但不推薦常規(guī)檢測基因分型或將其用于慢乙肝患者的隨訪。

4、不推薦對初治患者進行耐藥檢測。耐藥檢測可用于有治療史的患者、核苷（酸）類似物治療時病毒血癥持續(xù)的患者或治療期間發(fā)生病毒學突破的患者。

當前不治療的慢性HBV感染者的監(jiān)測

1、由于慢乙肝是一個動態(tài)變化的疾病，因此未治療的患者應定期評估，以確定是否出現(xiàn)了治療指征。

2、HBeAg陽性、ALT持續(xù)正常的患者，應3~6個月檢測一次ALT。如果ALT水平高于正常值上限（ULN），應更頻繁地檢測ALT和HBV DNA。應每6~12個月檢測HBeAg狀態(tài)。

3、HBeAg陽性、HBV DNA＞20000 IU/mL、ALT升高＜2×ULN（女性＜50 U/L，男性＜70 U/L）的患者應檢查評估組織學疾病嚴重程度，尤其是其中40歲以上以及感染時年紀較小的患者（說明感染時間長）。

●肝活檢是既能評估肝纖維化又能評估肝臟炎癥的方法。如果活檢標本顯示中度或重度炎癥（A2或A3）或顯著肝纖維化（≥F2），推薦治療。

●評估肝纖維化的替代方法有彈性成像（選）和肝纖維化生物學標志物（如FIB-R或FibroTest）。如果這些非侵入性方法提示存在顯著肝纖維化（≥F2），推薦治療。

4、HBeAg陰性、HBV DNA＞2000 IU/mL、ALT升高但＜2×ULN的患者應接受檢查，評估疾病嚴重程度，尤其是其中40歲以上以及感染時年紀較小的患者（說明感染時間長）。

●肝活檢是既能評估肝纖維化又能評估肝臟炎癥的方法。如果活檢標本顯示中度或重度炎癥（A2或A3）或顯著肝纖維化（≥F2），推薦治療。

●評估肝纖維化的替代方法有彈性成像（選）和肝纖維化生物學標志物（如FIB-R或FibroTest）。如果這些非侵入性方法提示存在顯著肝纖維化（≥F2），推薦治療。

5、HBeAg陰性、ALT正常（女性≤25 U/L，男性≤35 U/L）、HBV DNA＜2000 IU/mL的患者，在第一年里應每3個月檢查ALT和HBV DNA水平，以確定為非活動性慢乙肝。此后可每6~12個月檢查ALT和HBV DNA水平。如果有費用顧慮，可只監(jiān)測ALT。當ALT水平升高超過正常上限時，應更頻繁地檢查ALT和HBV DNA水平（每3~6個月）。

6、HBV DNA

7、非活動性慢乙肝人群應每年評估是否出現(xiàn)HBsAg消失。

8、獲得持續(xù)HBsAg血清學轉換的患者不再需要常規(guī)監(jiān)測ALT和HBV DNA。如果患者有肝硬化、一級親屬有HCC或感染時間長（年輕時感染HBV者男性40歲以上，女性50歲以上），應繼續(xù)篩查HCC。

HBsAg陽性人群的肝細胞癌（HCC）篩查

1、所有的HBsAg陽性肝硬化患者應該每6個月使用超聲±甲胎蛋白進行篩查。

2、有HCC高危風險的HBsAg陽性成年人（包括年齡在40歲以上的亞裔男性和美國男性黑人，年齡在50歲以上的亞裔女性），一級親屬有HCC病史者，或感染HDV者應每6個月使用超聲±甲胎蛋白進行篩查。

3、目前還沒有足夠的資料可判斷兒童中哪些人群為HCC高危風險人群，盡管如此，對于有重度肝纖維化（F3）或肝硬化的HBsAg陽性的兒童和青少年，以及一級親屬患有HCC者，每6個月使用超聲±甲胎蛋白進行篩查是合理的。

4、HBsAg陽性、有HCC高危風險的人群，如果其所居住地區(qū)無法進行超聲檢查，應每6個月通過檢查甲胎蛋白來篩查。