莊輝院士：關(guān)于阻斷乙肝母嬰傳播的幾個(gè)疑問（二）
問題：于妊娠晚期才給予HBV DNA高水平的孕婦抗病毒藥物，對阻斷宮內(nèi)感染是否有效？
解答：（1）據(jù)推測，發(fā)生HBV宮內(nèi)感染可能有2種機(jī)制 （至今未證實(shí)）：①通過精子細(xì)胞和卵子細(xì)胞傳播。在這種情況下，即使是懷孕后立即給予抗病毒藥物，也不能阻斷HBV傳播；②孕婦因患某種疾病，胎盤通透性增加，孕婦體內(nèi)的HBV通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)。在正常情況下，HBV不可能通過正常胎盤進(jìn)入嬰兒體內(nèi)（我國雖有人報(bào)告，通過對水囊引產(chǎn)的胎盤檢測發(fā)現(xiàn)，在胎盤組織中檢測到HBV，但不能排除是由于水囊引產(chǎn)破環(huán)了正常的胎盤組織所致，故該研究受到置疑，其他學(xué)者也未證實(shí)）。在此種情況下，即使孕早期給予抗病毒藥物也難以阻斷HBV宮內(nèi)感染，因?yàn)楝F(xiàn)有的抗病毒藥物并不能徹底消滅HBV，而只是抑制HBV復(fù)制，低水平HBV仍可通過異常的胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)引發(fā)感染。這與胎兒出生時(shí)即圍生 (產(chǎn)) 期傳播是不同的，新生兒出生后立即用乙肝疫苗和HBIG聯(lián)合免疫，由母親血液進(jìn)入新生兒體內(nèi)的少量HBV，可被HBIG和隨后由乙肝疫苗產(chǎn)生的抗-HBs中和，從而阻斷圍生 (產(chǎn)) 期HBV母嬰傳播。
有報(bào)道孕早期（0-12周）宮內(nèi)感染罕見，可能與NTCP受體在胎兒發(fā)育過程中的表達(dá)有關(guān)。有研究報(bào)告，NTCP在胎肝的表達(dá)水平低于成年人肝臟（請見J Hepatol, 2005, 43(3):472-477）
（2）HBV母嬰傳播主要是圍生 (產(chǎn)) 期傳播，宮內(nèi)傳播的發(fā)生率很低，理由是：①我國2014年全國乙肝血清流行病學(xué)調(diào)查 (共調(diào)查31713人，樣本量夠大) 表明，5歲以下兒童HBsAg流行率為0.32%。2014年以前，我國大部分地區(qū)的新生兒是單用乙肝疫苗免疫，一些大城市的新生兒用乙肝疫苗和HBIG聯(lián)合免疫，絕少數(shù)孕婦接受抗病毒藥物預(yù)防HBV母嬰傳播。在這種情況下，5歲以下兒童的HBsAg流行率降至0.32%，說明HBV宮內(nèi)感染發(fā)生率很低，因?yàn)閱斡靡腋我呙缁蛞腋我呙绾虷BIG聯(lián)合免疫不可能阻斷HBV宮內(nèi)傳播；②世界衛(wèi)生組織 (WHO) 提出，用乙肝疫苗或乙肝疫苗和HBIG聯(lián)合免疫策略，至2030年兒童HBsAg流行率將降至0.1%，這也說明發(fā)生HBV宮內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)很低，否則兒童HBsAg流行率很難達(dá)到如此低的水平；③國內(nèi)外多項(xiàng)關(guān)于妊娠晚期抗病毒預(yù)防的研究報(bào)告中，試驗(yàn)組 (即服藥組) HBV母嬰傳播率均為零，再次說明HBV宮內(nèi)感染的發(fā)生率很低，于妊娠晚期對HBV DNA高水平的孕婦給予抗病毒藥物，并不會增加宮內(nèi)感染的發(fā)生率。
（3）一些研究表明，妊娠中期和晚期給予孕婦抗病毒藥物，母嬰傳播發(fā)生率均為零。這一方面提示HBV宮內(nèi)感染發(fā)生率很低；另一方面也說明，妊娠晚期給予孕婦抗病毒藥物，其阻斷HBV母嬰傳播的效果與妊娠早中期給藥是一致的。
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因此，各國慢性乙肝防治指南 (除中國指南稍早外) 均建議在孕晚期給藥。
