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專家解讀醫(yī)保支付方式改革

2014年以前，我國醫(yī)?；鸾?jīng)濟(jì)收入增長率均在25%以上，但是近年來，全國醫(yī)?；鹗杖朐龇掷m(xù)小于支出增幅。對2017年的政策文件進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)“醫(yī)保”成為上半年出現(xiàn)頻率高的詞語。十九大報告提出全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)、全面建立醫(yī)療保障制度，這將給中國的醫(yī)藥行業(yè)帶來什么變化？

在第三十二屆中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展高峰論壇上，國家食藥監(jiān)總局、人社部的專家共同解讀了醫(yī)保政策，并研判政策趨勢。

“醫(yī)?！闭叱雠_多

過去五年是醫(yī)藥行業(yè)政策密集出臺、產(chǎn)業(yè)格局變化大的五年。據(jù)不完全統(tǒng)計，2017年1-10月國家層級發(fā)布政策文件277項，其中食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布文件196項。

查詢中國藥招聯(lián)盟（CAPD）的統(tǒng)計資料可以發(fā)現(xiàn)，今年上半年發(fā)布文件的TOP10關(guān)鍵詞有醫(yī)保、集中采購、藥品監(jiān)督、發(fā)展規(guī)劃、臨床管理、飛行檢查、兩票制、分級診療、藥品及服務(wù)價格改革、醫(yī)療器械等專項工作。

圍繞醫(yī)療支付制度改革的發(fā)文規(guī)格越來越高。2011年，人社部印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步完善支付方式改革的意見》。2013年，人社部、財政部、衛(wèi)生部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制的意見》。2017年6月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，明確2017年實現(xiàn)以病種付費(fèi)為主的復(fù)合式付費(fèi)方式，2020年按項目付費(fèi)明顯減少。這是國務(wù)院辦公廳次就醫(yī)療支付方式改革單獨(dú)發(fā)文，支付制度改革的重要性可見一斑。

按病種付費(fèi)擬兩年一調(diào)整

“十三五”以來，我國經(jīng)濟(jì)進(jìn)入快速增長的換擋期、調(diào)整結(jié)構(gòu)的震蕩期、前期政策的刺激期，醫(yī)?；鹗杖胍虼耸艿接绊憽Ｅc此同時，人口老齡化、疾病慢性化、衛(wèi)生技術(shù)發(fā)展高檔化所帶來的醫(yī)療費(fèi)用的不斷增長給醫(yī)保基金帶來越來越大的壓力。

但事實上，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品使用方面浪費(fèi)嚴(yán)重。相關(guān)統(tǒng)計顯示，由于不合理用藥、劣藥等因素，每年浪費(fèi)的藥品相關(guān)金額高達(dá)一萬億元。人社部專家表示，總額控制的不僅是過快增長的費(fèi)用，還有浪費(fèi)的費(fèi)用?！搬t(yī)院的發(fā)展目前還處于擠水分的階段，就像一塊吸了水的海綿，人社部會逐漸在這塊海綿上加力?！?

據(jù)了解，目前國內(nèi)醫(yī)療支付方式改革分為三個層面：一是宏觀層面——加強(qiáng)社會保險基金的收支預(yù)算管理；二是中觀層面——實現(xiàn)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至整個統(tǒng)籌地區(qū)的總額控制；三是微觀層面——實行以病種付費(fèi)為主的復(fù)合式付費(fèi)方式。

宏觀上，人社部制定保險收支預(yù)算，并會同財政部上報國務(wù)院，國務(wù)院再向兩會匯報，批準(zhǔn)以后予以實施，實現(xiàn)收支預(yù)算剛性管理。

實現(xiàn)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或統(tǒng)籌地區(qū)的總額控制，目的是控制費(fèi)務(wù)而不是控制服務(wù)。這意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)一旦制定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院就要按照標(biāo)準(zhǔn)合理診療，制定臨床路徑、臨床指南來規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。同時，臨床路徑、臨床指南將作為醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督考核的依據(jù)。

“按病種付費(fèi)只是醫(yī)保給醫(yī)院付費(fèi)制定的一個計量單位，不是每一個病人都要花這么多錢，更不是每一個病人只能花這么多錢”。人社局官員強(qiáng)調(diào)，可以按實際病情單獨(dú)申請報銷。除按病種付費(fèi)之外，按病種分值付費(fèi)同樣值得關(guān)注。分值付費(fèi)的核心就在于工作中分、值分開，結(jié)算時分、值結(jié)合。

人社部稱，將根據(jù)實際情況動態(tài)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，擬兩年進(jìn)行一次。

DRG和PBM

現(xiàn)在談?wù)撫t(yī)保，總是離不開DRG和PBM。

DRGs（diagnoisis related groups）即建立在診斷相關(guān)組（DRGs）基礎(chǔ)上的付費(fèi)系統(tǒng)。DRG主要包括三個方面的內(nèi)容：一是分組，以疾病診斷為依據(jù)、以消耗成本為基礎(chǔ)進(jìn)行分組，要求不同組之間呈顯著性差異；二是權(quán)重，像按病種分值付費(fèi)一樣，以組為單位確定權(quán)重；三是確立基本權(quán)重的支付標(biāo)準(zhǔn)。DRGs有兩個功能——付費(fèi)結(jié)算和醫(yī)療服務(wù)管理。比如同一分組之下不同醫(yī)院的成本消耗、低權(quán)重組病人的死亡率等都反映了不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量差別。

在醫(yī)改和“互聯(lián)網(wǎng)+”的大潮下，海量新型醫(yī)療服務(wù)形式慢慢崛起，集保險委托、藥房管理、郵購、招采于一身的PBM就是其中之一。PBM（pharmacy benefit management）即藥品福利管理指的是為藥品支付方提供服務(wù)和管理的機(jī)構(gòu)。自20世紀(jì)60年代以來，美國PBM取得較大發(fā)展，95%的病人通過PBM處理其處方，占全美全部處方的80%。

中國醫(yī)療市場與美國相比有著明顯的差別，北京萬戶良方公司董事長、國務(wù)院醫(yī)改專家委員會第一屆委員房志武從“體制創(chuàng)新”角度，把美國PBM模式解讀為國內(nèi)的慢病三醫(yī)聯(lián)動。從2007年醫(yī)保智能審核控費(fèi)系統(tǒng)研發(fā)，到2015年P(guān)BM在安徽省蕪湖市全面試點(diǎn)，PBM在中國已經(jīng)成功跨越了起步期，正逐步探索慢病管理及藥品中心供應(yīng)體系的建設(shè)。

不久前，保監(jiān)會對擬修訂的《健康保險管理辦法（征求意見稿）》公開征求意見。這是在2006年頒布健康險管理辦法后，時隔11年相關(guān)部門再次啟動對健康保險監(jiān)管辦法的修訂。征求意見稿中次提及了健康管理服務(wù)、醫(yī)保合作。

在多保合一、三醫(yī)聯(lián)動的驅(qū)動下，“社保泛福利化”難題有望突破。房志武預(yù)計，到2021年商業(yè)保險與社保銜接完成，商保將在醫(yī)療支付中承擔(dān)50%的費(fèi)用，成為重要的付費(fèi)方。