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“4+7”品種醫(yī)保監(jiān)控大網(wǎng)鋪開(kāi)

3月25日，北京、成都下發(fā)帶量采購(gòu)文件，到此“4+7*城市全部出臺(tái)落地措施，帶量集采進(jìn)入執(zhí)行階段。政策落地之際，一份文件也在業(yè)界流傳，國(guó)家醫(yī)保局配套發(fā)布《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)工作監(jiān)測(cè)方案》（下稱《方案》）?！斗桨浮?顯示：?4月1日起將試運(yùn)行對(duì)試點(diǎn)地區(qū)在保障供應(yīng)（回款）、確保使用（采購(gòu)）、確保質(zhì)量、費(fèi)用控制的監(jiān)測(cè)工作，5月1日起正式啟動(dòng)。

啟動(dòng)全方位監(jiān)控

《方案》指出，將對(duì)中選品種及其可替代品種的月度采購(gòu)價(jià)格、采購(gòu)量、采購(gòu)金額、累計(jì)采購(gòu)量、累計(jì)采購(gòu)金額及處方量進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并同步監(jiān)測(cè)中選藥品使用帶來(lái)的費(fèi)用節(jié)省和用藥結(jié)構(gòu)改變情況。另外，生產(chǎn)庫(kù)存、停復(fù)產(chǎn)、核心原輔料供應(yīng)及價(jià)格情況，以及地區(qū)庫(kù)存和回款情況等也將列入監(jiān)控范圍。

國(guó)家開(kāi)展"4+7”相關(guān)品種全方位監(jiān)控正是醫(yī)保管理向“智慧醫(yī)?！边~進(jìn)的有力一步。當(dāng)下,不僅針對(duì)帶采購(gòu)品種，涵蓋藥品、醫(yī)械、醫(yī)療診治過(guò)程的醫(yī)保監(jiān)控大網(wǎng)正在鋪開(kāi)。

2月底，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》指出，基金監(jiān)管呈現(xiàn)高壓態(tài)勢(shì)。醫(yī)保部將創(chuàng)新工作方式，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋。運(yùn)用智能監(jiān)控、突擊檢查、專家審查等方式，將醫(yī)療保障基金支付全部納入事后審查范圍，并加快向事中攔截和事前提醒延伸。

按照國(guó)家醫(yī)保局部署，各省級(jí)醫(yī)保部門要全面梳理智能監(jiān)控信息系統(tǒng)建設(shè)情況，依據(jù)全國(guó)統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)規(guī)范和國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)需求，構(gòu)建醫(yī)療保障智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，力爭(zhēng)2019年底前部分信息化建設(shè)試點(diǎn)地區(qū)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統(tǒng)上線試運(yùn)行。

啟動(dòng)醫(yī)保監(jiān)控也反映出當(dāng)下醫(yī)?；鸨O(jiān)管的嚴(yán)峻形勢(shì)，事實(shí)上，國(guó)際很多地區(qū)也都面臨違規(guī)使用醫(yī)?；?、欺詐濫用等情況。美國(guó)聯(lián)邦調(diào)查局發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示：每年美國(guó)涉及的醫(yī)療欺詐總額高達(dá)上千億美元，約占醫(yī)療費(fèi)用總支出的3%。2016年，美國(guó)聯(lián)邦司法部破獲了史上大的聯(lián)邦醫(yī)保欺詐案，總詐騙費(fèi)用高達(dá)10億美元。

智慧醫(yī)保在路上

在行業(yè)專家看來(lái)，單純依靠傳統(tǒng)的監(jiān)管方法加強(qiáng)醫(yī)保管理的難度越來(lái)越大，利用大數(shù)據(jù)等新技術(shù)、新思維加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管、提高醫(yī)保精細(xì)化管理水平成為趨勢(shì)。

據(jù)了解，美國(guó)、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)將大數(shù)據(jù)技術(shù)廣泛應(yīng)用于醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域，在醫(yī)保智能監(jiān)控、打擊欺詐騙保以及人群風(fēng)險(xiǎn)管理等方面發(fā)展出一套比較成熟的應(yīng)用體系。如美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)中心（CMS）通過(guò)疾病診斷分組構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)模型，得出參保人在不同組別下的Medicare風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，預(yù)測(cè)對(duì)應(yīng)的醫(yī)療成本。

當(dāng)前，醫(yī)保管理方式趨于完善，國(guó)家到地方也在思考解決之道。據(jù)了解，醫(yī)保部門以大數(shù)據(jù)技術(shù)為依托，在全國(guó)300多個(gè)統(tǒng)籌區(qū)建立醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，開(kāi)展醫(yī)保數(shù)據(jù)的挖掘應(yīng)用。同時(shí)，各地因地制宜積極探索本地化醫(yī)保監(jiān)管大數(shù)據(jù)應(yīng)用。成都市為解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管難題，緩解監(jiān)管人員不足的問(wèn)題，依托大數(shù)據(jù)和云計(jì)算等新技術(shù)，建立線上線下融合的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，有效控制醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。

浙江省打造“智慧醫(yī)?！惫こ?，為參保人員提供業(yè)務(wù)經(jīng)辦、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療推薦、醫(yī)療服務(wù)、移動(dòng)支付、服務(wù)評(píng)價(jià)、個(gè)人誠(chéng)信檔案、健康服務(wù)七大核心服務(wù)應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)全省移動(dòng)辦公。

醫(yī)保管理改革還有很長(zhǎng)的一段路要走。一些專家認(rèn)為，醫(yī)保信息系統(tǒng)由各地自行統(tǒng)籌規(guī)劃，系統(tǒng)間差異較大，數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。此外，藥品、醫(yī)械，全國(guó)統(tǒng)一編碼也尚未全面實(shí)施。

對(duì)此，張曉認(rèn)為：“醫(yī)保管理以前的問(wèn)題主要是運(yùn)行效率太低，現(xiàn)在正通過(guò)整合來(lái)提升效率和專業(yè)水平。來(lái)還有很多完善的機(jī)制，例如利用比價(jià)關(guān)系來(lái)確定藥品采購(gòu)、建立一致性評(píng)價(jià)機(jī)制、臨床藥物評(píng)價(jià)機(jī)制和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，以及藥品的品質(zhì)監(jiān)管、監(jiān)控藥物不良反應(yīng)等。醫(yī)保不能僅僅關(guān)注藥品價(jià)格能不能降下來(lái)，重要的是實(shí)現(xiàn)基金平衡，對(duì)基金的收集和使用情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，配置好整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生資源服務(wù)?！?