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《中國慢性乙型肝炎防治指南》2019年版

2019年8月22-24日由中華醫(yī)學會肝病學分會和中華醫(yī)學會感染病學分會聯(lián)合主辦的第十九次全國病毒性肝炎及肝病學術會議在北京懷柔雁棲湖國際會展中心舉行。期間王貴強教授對《中國慢性乙型肝炎防治指南》（2019年版）推薦意見更新要點進行了解讀。

推薦意見1：

（1）對HBsAg陰性母親的新生兒，應在出生后12h內盡早接種10μg重組酵母乙肝疫苗，在1和6個月齡時分別接種第2和第3針乙肝疫苗（A1）。

（2）對HBsAg陽性母親的新生兒，應在出生后12h內盡早接種10μg重組酵母乙肝疫苗，同時在不同部位注射100IU乙肝免疫球蛋白（HBIG），在1和6個月齡時分別接種第2和第3針乙肝疫苗。建議對HBsAg陽性母親所生兒童，于接種第3針乙肝疫苗后1-2個月進行HBsAg和抗-HBs檢測。若HBsAg陰性、抗-HBs＜10mIU/ml，可按0、1、6月免疫程序再接種3針乙肝疫苗（A1）。

（3）HBsAg不詳母親所生早產兒、低體重兒也應在出生后12h內盡早接種第1針乙肝疫苗和HBIG。早產兒或低體重兒滿1月齡后，再按0、1、6月程序完成3針乙肝疫苗免疫（A1）。

（4）新生兒在出生12h內接種了乙肝疫苗和HBIG后，可接受HBsAg陽性母親的哺乳（B1）。

推薦意見2：

對于未接種或未完成全程乙肝疫苗的兒童，應及時進行補種。

第1針與第2針間隔應≥28天，第2劑與第3劑間隔應≥60天。

推薦意見3：

對免疫功能低下或無應答者，應增加疫苗的接種劑量（如60μg）和針次；對3針免疫程序無應答者可再接種1針60μg或3針20μg重組酵母乙型肝炎疫苗，并于第2次接種乙型肝炎疫苗后1-2個月檢測血清中抗-HBs，如仍無應答，可再接種1針60μg重組酵母乙型肝炎疫苗（A1）。

推薦意見4：

意外暴露HBV者可按照以下方法處理：

（1）在傷口周圍輕輕擠壓，排出傷口中的血液，再對傷口進行生理鹽水沖洗，然后用消毒液處理。

（2）如已接種過乙肝疫苗，且已知抗-HBs陽性者（抗-HBs≥10mIU/ml），可不進行特殊處理。如未接種過乙肝疫苗，或雖接種過乙肝疫苗，但抗-HBs

（3）應立即檢測HBV?DNA、HBsAg，3-6個月后復查。

推薦意見5：

鼓勵一般人群在常規(guī)體檢或就診時進行HBsAg、抗-HBc和抗-HBs篩查；

?對高危人群、孕婦、接受抗腫瘤（化療或放射治療）、免疫抑制劑和直接抗丙肝炎病毒藥物（DAA）治療，以及感染人類免疫缺陷病毒（HIV）患者進行HBsAg、抗-HBc和抗-HBs篩查。

對HBsAg、抗-HBc和抗-HBs均陰性者，建議接種乙肝疫苗。

推薦意見6：

慢性HBV感染自然病程中四個期的判定，尤其是免疫耐受期的判定，應結合患者年齡、感染途徑、家族史、肝臟生化學變化、病毒學、肝臟病理學以及肝臟影像學（包括肝臟瞬時彈性測定，肝臟超聲、CT或MRI）等綜合判定。

推薦意見7：

血清HBV?DNA?陽性、ALT持續(xù)異常（>1xULN）且排除其他原因所致者，建議抗病毒治療；

推薦意見8：

血清HBV?DNA陽性代償期乙肝肝硬化患者，HBsAg陽性失代償期乙肝肝硬化患者，建議抗病毒治療。

推薦意見9：

血清HBV?DNA陽性、ALT正常，有下列情況建議抗病毒治療：

（1）肝組織學顯示顯著炎癥和/或纖維化（G≥2和/或S≥2）(A1)；

（2）有乙肝肝硬化或乙肝肝癌家族史且年齡30歲以上（B2）;

（3）ALT持續(xù)正常，年齡大于30歲，建議無創(chuàng)肝纖維化評估或肝組織學檢查，存在明顯肝臟炎癥或纖維化；

（4）乙肝相關肝外表現(xiàn)（B1）。

推薦意見10：

HBeAg陽性慢性感染者：應用ETV、TDF或TAF在治療，總療程至少4年。在達到HBV?DNA低于檢測下限、ALT復常、HBeAg血清學轉換后，再鞏固治療至少3年（每隔6個月復查一次）仍保持不變，可考慮停藥，延長療程可減少復發(fā)（B1）。

推薦意見11：

HBeAg陽性CHB應用PegIFN-α抗病毒治療。治療24周時，若HBsAg定量>20000IU/ml，建議停用PegIFN-α治療，改為NAs長期治療（B1）。有效患者治療療程48周，可以根據病情需要延長療程，但不宜超過72周。

推薦意見12：

HBeAg陰性慢性感染者：應用ETV、TDF或TAF治療，建議HBsAg消失且HBV?DNA檢測不到，停藥隨訪（B1）。

推薦意見13：

HBeAg陰性CHB應用PegIFN-α抗病毒治療。治療12周時，若HBV?DNA下降10?IU/ml，或HBsAg定量下降10?IU/ml，建議停用PegIFN-α治療，改為NAs長期治療（B1）。有效患者治療療程48周，可以根據病情需要延長療程，但不宜超過72周。

推薦意見14：

代償期乙肝肝硬化患者：推薦應用ETV、TDF、TAF長期抗病毒治療，或應用PegIFN-α治療，但需密切監(jiān)測相關副作用（A1）。

推薦意見15：

失代償期乙肝肝硬化患者：推薦應用ETV?、TDF或TAF治療，長期治療（A1）。禁用干擾素治療。

特殊人群的推薦意見

推薦意見16：

應用ETV、TDF或TAF治療48周，若HBV?DNA>2000IU/ml，建議調整NAs治療，也可以換用Peg-IFN治療。

乙肝肝硬化等進展期肝病患者，應用ETV、TDF或TAF治療24周，若HBV?DNA>2000IU/ml，建議換用或聯(lián)合治療（C2）。

推薦意見17：

所有接受化療、免疫抑制劑治療的患者，起始治療前都應常規(guī)篩查HBsAg、抗HBc（A1）。對于HBsAg陽性者，在開始免疫抑制劑及化療藥物前一周，或至少同時應用抗病毒治療（A1）,優(yōu)先選用ETV、TDF或TAF（B1）。

對HBsAg陰性、抗-HBc陽性者，若使用B細胞單克隆抗體或進行造血干細胞移植，應預防使用抗病毒藥物（B1）。

推薦意見18：

慢性乙型肝炎準備妊娠患者，或妊娠期間診斷CHB者，存在抗病毒指證時，在充分溝通并權衡利弊后，可以使用TDF治療。

推薦意見19：

抗病毒治療期間意外妊娠的患者，若使用TDF或LdT或LAM中，建議繼續(xù)妊娠；

若使用ADV或ETV，可繼續(xù)妊娠，并換用TDF（B1）；

若應用干擾素治療，建議向孕婦和家屬充分告知風險，由其決定是否繼續(xù)妊娠，若繼續(xù)妊娠應換用TDF（C2）。

推薦意見20：

妊娠中后期HBV?DNA>2x10⁵IU/ml，在充分溝通知情同意基礎上，可于妊娠第24-28周開始應用TDF或LdT抗病毒治療（A1）。

免疫耐受期孕婦建議于產后即刻或1-3個月停藥。

TDF在母乳中濃度極低，母乳喂養(yǎng)不是禁忌癥（C2）。

停藥后應至少每三個月檢測肝功能，直至產后6個月，肝炎活動者應該抗病毒治療（A2）。

推薦意見21：

美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）用于兒童患者治療的藥物包括普通IFN-α（≥1歲）、ETV（≥2歲）和TDF（≥2歲，且體重≥10kg）；

我國批準TAF用于青少年（≥12歲，且體重≥35kg）；

PegIFN-α可應用于≥5歲乙肝兒童。

推薦意見22：

慢性腎病患者、腎功能不全或接受腎臟替代治療的患者，推薦ETV、TAF或LdT作為一線抗HBV治療藥物，盡可能避免應用ADV或TDF（B1）。

對于存在腎臟損害高危風險的CHB患者，應用任何NAs抗病毒過程中均需監(jiān)測腎功能變化。

已應用ADV或TDF的患者發(fā)生腎臟或骨骼疾病、或存在其他高危風險時，應考慮改用ETV或TAF（B1）。

推薦意見23：

HCV/HBV合并感染者應用DAA治療HCV時，需給予NAs治療可以預防HBV再激活，DAA治療結束12周后，可考慮停止NAs治療（B2）；

HBsAg(-)、抗-HBc(+)者應用DAA期間，需密切監(jiān)測，如ALT異常升高應進一步檢測HBsAg和HBV?DNA定量，如陽性應加用NA治療（B2）。

推薦意見24：

HBV/HIV合并感染者，建議選擇對HIV和HBV均有效的抗病毒藥物組合。

推薦意見25：

HBV相關急性、亞急性、慢加急性和慢性肝衰竭病死率高。若HBsAg陽性建議應用ETV、TAF或TDF抗病毒治療（A1）。

推薦意見26：

HBV相關HCC患者，若HBsAg陽性，推薦應用ETV、TDF或TAF抗病毒治療。

推薦意見27：

因HBV相關感染進行肝移植者，若HBsAg陽性，建議在肝移植前開始應用ETV、TDF或TAF抗病毒治療。

總結

此次乙肝指南更新（非終稿），新增了丙酚替諾福韋TAF作為乙肝一線口服抗病毒治療用藥；放寬治療適應癥，對于血清HBV?DNA陽性，ALT持續(xù)異常（＞1×ULN）且排除其他原因所致者，建議抗病毒治療；妊娠期預防性抗病毒治療HBV?DNA指標水平更低了，為2×10⁵IU/ml；更加重視對一線用藥的臨床推薦，以減少疾病進展，降低肝癌發(fā)生率及相關死亡率。

新版指南將給臨床醫(yī)生幫助更多慢乙肝患者實現(xiàn)臨床治愈提供科學依據和臨床實踐用藥。

參考文獻

1.王貴強.《中國慢性乙型肝炎防治指南》,第十九次全國病毒性肝炎及肝病學術會議報道.2019.